เรียน คณะกรรมการเครื่องมือแพทย์    หน่วยงาน   เลือกหน่วยงาน 0001    ส่วนกลางทุกหน่วยงาน0002    ส่วนกลางหลายหน่วยงานร่วมใช้0003    กลุ่มภารกิจผู้อำนวยการ0004    ห้องบริหาร (หัวหน้าบริหาร)0005    ห้องบริหาร (การเงิน และบัญชี)0006    อาคารพัสดุ0007    ห้องบริหาร (ธุรการ และการเจ้าหน้าที่)0008    งานอาคารสถานที่,โสต0009    ห้องประชุมอำไพพิศ0010    บ้านพักรับรอง0011    ชั้น 2 (ชันสูตรเก่า)0012    ห้องบริหาร0013    ห้องกายภาพบำบัด0014    ห้องเก็บเงิน0015    ห้องพักแพทย์0016    ห้องพักแพทย์ ER0017    ซัพพลาย0018    งานชันสูตร0019    สำนักงานช่าง0020    ซักฟอก0021    หน้าห้องทันตกรรม0022    ห้องทันตกรรม 10023    ห้องทันตกรรม 20024    ห้องทันตกรรม 30025    ห้องทันตกรรม 40026    ห้องทันตกรรม 50027    ห้องล้างเครื่องมืองานทันตกรรม0028    ห้องพักเจ้าหน้าที่งานทันตกรรม0029    คลังทันตกรรม0030    ห้องสำนักงานทันตกรรม0031    ช่องทางเดินงานทันตกรรม0032    ห้องเก็บของงานทันตกรรม0033    ทันตกรรม(ออกหน่วย)0034    ห้องเบรกชั้น 40035    ห้องประชุมชั้น 40036    ห้องถ่ายเอกสาร0037    ห้องหัวหน้าพยาบาลกลุ่มการ0038    ห้องงานประกัน0039    ผู้ป่วยนอก0040    ห้องตรวจ 60041    ห้องตรวจ 20042    ห้องตรวจ 30043    ห้องตรวจ 40044    ห้องอัลตราซาวน์0045    ห้องตรวจภายใน0046    ห้องตรวจ 50047    ห้องตรวจ 7 ให้ปรึกษา เช็ดตัวเด็ก0048    ห้องหัวหน้าพยาบาลผู้ป่วยนอก0049    คลินิกพิเศษ0050    ห้องตรวจนอกเวลา0051    ผู้ป่วยใน (ล่าง)0052    ผู้ป่วยใน (บน)0053    ผู้ป่วยใน(คนไข้ยืม)0054    ยุทธศาสตร์0055    คลังครุภัณฑ์0056    คลังพัสดุ0057    แพทย์แผนไทย0058    ห้องจ่ายยา0059    ห้องหัวหน้าเภสัช0060    ห้องทำงานเภสัช0061    คลังยา0062    โรงครัว0063    ห้องพัก พขร.0064    โรงจอดรถ0065    ห้องเอกซเรย์0066    ศูนย์สุขภาพชุมชนสัตหีบ0067    PCU พลูตาหลวง0068    ห้องฟัน (PCU พลูตาหลวง)0069    ศูนย์คอม0070    ห้องคลอด0071    ห้องผ่าตัด (เก่า)0072    งาน OR0073    งานโสตทัศนศึกษา0074    ห้องโสต0075    บ่อบำบัด0076    อุบัติเหตุและฉุกเฉิน0077    รถ Ambulance 40078    รถ Ambulance 10079    รถ Ambulance 20080    รถ Ambulance 30081    สำนักงาน IC0082    รพ.สต.เขาคันธมาทน์0083    ห้องประกันเก่า0084    จำหน่ายแล้ว0085    ผู้ป่วยใน(รพ.เกาะยืม)0086    รอจำหน่าย0087    รพ.สต.นาจอมทียน0088    รพ.สต.โค้งวันเพ็ญ0089    รพ.สต.บ้านเตาถ่าน0090    ครุภัณฑ์สำรอง0091    ศูนย์คุณภาพ0092    คลังครุภัณฑ์การแพทย์0093    ร้านค้า0094    ผู้ป่วยใน IPD0095    รพ. สต. บางเสร่0096    ตึก IMC0097    รถ Ambulance 50098    องค์กรแพทย์0099    ตึก Cohort ward0100    รอจำหน่ายปี 670101    รถ Ambulance 70102    แพทย์แผนจีน0103    คลินิกสุขภาพจิต0104    งานยาเสพติด0105    รถ Ambulance 60106    ศูนย์ส่งต่อผู้ป่วย0107    ห้องหัวหน้าทันตกรรม0108    ห้อง ARI0109    อื่นๆ0110    ส่งซ่อมบริษัท0111    Stock ครุภัณฑ์0112    ทันตกรรม(หลังห้องแล็บ)

          ข้าพเจ้า ตำแหน่ง

รวม     รายการ

เหตุผลและความจำเป็น

ตั้งแต่วันที่ ถึงวันที่  รวมระยะเวลา   วัน

โดยจะนำส่งคืนภายในวันที่

ข้าพเจ้าขอสัญญาว่าหากสิ่งของที่ได้ยืมไปเกิดการชำรุดเสียหาย ข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบซ่อมแซมให้อยู่
ในสภาพเดิมหรือชดใช้ให้ตามราคาของวัสดุครุภัณฑ์ หรือตามที่ได้ตกลงกัน