แบบขอยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์ ศูนย์ปันน้ำใจสาธุ
โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10
ศูนย์ปันน้ำใจสาธุ มูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ กองทัพเรือ ในพระบรมราชินูปถัมภ์
(โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10) ใบยืมเตียง / รถเข็น / อุปกรณ์ต่างๆ
วันที่ 14-01-2568
ผู้ยืมอุปกรณ์
กระผม/ดิฉัน
อายุ
ปี มีความประสงค์ ขอยืม
เตียง
รถเข็น
อุปกรณ์
เพื่อนำไปใช้ กับ นาย/นาง
บ้านเลขที่
หมู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
เกี่ยวข้องเป็น
ของผู้ยืม หมายเลขโทรศัพท์
เอกสารประกอบการยืม
สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
สำเนาทะเบียนบ้านผู้ยืม
สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
สำเนาบัตรประชาชนผู้ยืม
แผนที่บ้านผู้ป่วย
ลงชื่อ .............................................ผู้ยืมอุปกรณ์
การประเมิน
มีความจำเป็นต้องยืม
เตียง
รถเข็น
อุปกรณ์
ลงชื่อ ......................................................ผู้ประเมิน
(........................................................)
ตำแหน่ง.........................................................
ศูนย์ปันน้ำใจสาธุ มูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ กองทัพเรือ ในพระบรมราชินูปถัมภ์
ตรวจสอบแล้วมีอุปกรณ์ให้ยืม
เตียง
รถเข็น
อุปกรณ์
หมายเลข
ลงชื่อ ..........................................
(.........................................)
จนท.ศูนย์น้ำใจสาธุฯ
ลงชื่อ .............................................
( พระครูปลัด วรศักดิ์ รุจิธุมุุโม)
เจ้าอาวาส วัดราษฎร์สามัคคี กม.10
-ทราบ
- อนุมัติ
พลเรือตรีหญิง
(อำไพวัลย์ สวยสม)
ประธาน ศุนย์ปันน้ำใจสาธุ ฯ
ลงชื่อ..................................ผู้รับุปกรณ์
............../.........../..............
การส่งคืนอุปกรณ์ (ผู้ยืมต้องดูแล/ทำความสะอาดเบื้องต้นก่อนส่งคืน)
เจ้าหน้าที่ตรวจสภาพพบว่า
ปกติใช้งานได้
ชำรุดต้องซ่อม
สูญหาย
อื่นๆ
ผู้ส่งคืน............................................
วันที่ส่งคืน..........................................
ผู้รับคืน..........................................
วันที่รับคืน........................................
ติดต่อศูนย์ปันน้ำใจสาธุ โทร.0805999658 ร.ต.สมชาย พวงเพชร,093 429 9536 อ.จิราภรณ์ เรืองรักเรียน
เวลาทำการตั้งแต่วันจันทร์-ศุกร์ เวลา 08.30 - 14.00 น. ศุนย์ปันน้ำใจสาธุฯ มูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิรกิติ์ฯ
