ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10000

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจข้อมูลครัวเรือน+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-08-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางสุพัณณดา ช้างจันทร์ 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. นางมณฑาทิพย์ สังซา 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน