ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10081

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสชนาจอมเทียน,บางเสร่,เขาคันธมาทน์,โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --ออกประเมินศูนย์สุขภาพชุมชน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2550 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 10-09-2550 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.ศสช. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน