ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10092

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนจุกเสม็ด

เพื่อ --รับเครื่องมือทันตกรรมกลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-09-2550 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-09-2550 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พรศิริ พัฒนมณี 2. วรินทร์ นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน