ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10101

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านและสำรวจข้อมูลชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-09-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3. นางขนิษฐา สีหะวงษ์

4. นางสุรี ยวงลำใย 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน