ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10106

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU เตาถ่าน - ช่องแสมสาร

เพื่อ --ประเมิน PCU มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-09-2550 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ภญ.พรนิภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน