ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10107

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์เด็กเล็กสอ.รฝ.

เพื่อ --ออกประเมินรอบที่ 2 มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2550 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-09-2550 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. จนทสสอ./รพ./PCU5คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน