ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10111

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิติ์

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-09-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผ่องใส เจนศุภการ 2. มนัสวี ยอดสกุล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน