ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10134

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2550 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-09-2550 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางสุภาวดี จันทภูมิ 3. มยุรี บูรณะโอสถ

4. ปราณี ชัยมงคล 5. ทันยา เผ่ากันทะ

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน