ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 104

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ออกหมู่ 1,4,5,6,7

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-09-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-09-2004 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน