ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 108

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมและลงโปรแกรมบัญชี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-09-2547 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 21-09-2004 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. จุรีรัตน์ คงวิจิตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน