ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10809

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --รับนักศึกษาทันตาภิบาล 4 คนมาฝึกงาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-10-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นักศึกษาทันตาภิบาล 2. นักศีกษา 3. นักศึกษา

4. นักศึกษา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน