เลขที่ขอ
10830
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สถานีตำรวจพลูตาหลวง
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพ
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
05-11-2550
เวลา
08.00
ถึงวันที่
08-11-2550
เวลา
11.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางนุชนภาภรณ์ หลายเจริญ 2.
จนท.ชันสูตร 3.
จนท.ชันสูตร
4.
5.
พนักงานขับรถ
00128
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
