ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10844

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี ( ไปขึ้นรถเพื่อไปอบรมที่จังหวัดนครนายก )

เพื่อ --ไปอบรมที่จังหวัดนครนายก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2550 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 08-11-2550 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อริสา 2. ศรีประไพ 3. ปราณี

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน