ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10848

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-11-2550 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. วรินทร์ นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน