ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10880

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายมวยเทพประสิทธิ์พัทยา

เพื่อ --ออกหน่วยปฐม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2550 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 19-11-2550 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน