ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10938

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดหนองจับเต่า

เพื่อ --ให้ความรู้ตรวจฟันเด็ก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 20-11-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-11-2550 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา 2. นักศึกษาทันตาภิบาล 3. นักศึกษาทันตาภิบาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน