ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10940

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2550 เวลา 11.45 ถึงวันที่ 23-11-2550 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน