ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 10977

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2550 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-12-2550 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงศ์แก้ว 2. รตอหญิงมยุรี บูรณะโอสถ 3. นางดวงฤทัย แก้วพรม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน