ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11052

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดป่ายุบ ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --หน่วยปฐมพยาบาล เพื่อรับเสด็จ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2550 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 21-12-2550 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางจันทิมา ปานแดง 3. พญ.เบญจวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน