ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11105

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1 2 5 6 ต.สุตหีบ

เพื่อ --ออกเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-12-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-01-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางมณฑาทิพย์ สังซา 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน