ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11129

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปดูงาน มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2551 เวลา 23.30 ถึงวันที่ 09-01-2551 เวลา 2.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. นางมัตติ่น บุญพยุง 3. นางธนัญญา ทองปั้น

4. นางสุภาวดี จันทภูมิ 5. นางจริญญา บุญรอดรักษ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน