ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11131

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถาบันมะเร็งชลบุรี

เพื่อ --ไปประชุม / ดูงานที่จังหวัดเชียงใหม่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2551 เวลา 03.30 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายประสิทธิ์ ยอดมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน