ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11173

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน+สำรวจชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-01-2551 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางสุรี ยวงลำใย 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน