เลขที่ขอ
11175
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่1,2,5,6ตำบลสัตหีบ
เพื่อ
--เยี่ยมบ้าน+สำรวจชุมชน
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
14-01-2551
เวลา
08.00
ถึงวันที่
23-01-2551
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางกาญจนา อุดมสุข 2.
นางสุรี ยวงลำใย 3.
นางเดือนนภา อินยิ้ม
4.
นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์ 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
