ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 112

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --อบรมอัคคีภัย มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 21-09-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-09-2547 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชัยพร กุลบ่าง 2. นายสนั่น รอดศิริ 3. นางนวรัตน์ เวียงแก้ว

4. นายชด ภู่มาลี 5. นายผดุงเกียรติ มงคลวิวัฒน์

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน