ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11209

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) aoc

เพื่อ --ประชุมทีม sitt มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2551 เวลา 0900 ถึงวันที่ 24-01-2551 เวลา 1200

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัตนา สุขโข 2. สุกานดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน