ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11221

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอบางละมุง

เพื่อ --ประชุมพัฒนาศักยภาพร้านยาจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2551 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 25-01-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.พรนิภา ปากวิเศษ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน