ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11293

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ กรุงเทพฯ

เพื่อ --ประชุมเรื่องไข้หวัดนก มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-02-2551 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 14-02-2551 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พิมาน สีทอง 2. นางสุภาวดี จันทภูมิ 3. นางพิมลพร คดีธรรม

4. นางณิชากมล ทองเทศ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน