ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11312

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สปสช.จังหวัดระยอง

เพื่อ --ไปรับโปรแกรม I welfareUC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-02-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายจำลอง พุ่มอ่ำ 2. นางเบญจมาศ จันทร์ฝาก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน