ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11315

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม HCNA มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-02-2551 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. หัวหน้าPCUทุกคน 2. ช่วยแวะรับที่สสอสัตหีบด้วย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน