ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11318

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาลเคลื่อนที่ ร่วมกับจังหวัด มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-02-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ราเมศร์ อำไพพิศ 2. ภญ.ฉัตรกุล 3. นส.แน่งน้อย

4. นางดวงฤดี 5. นางกรองทอง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน