ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11330

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.เกาะสีชัง

เพื่อ --ประชุมHNQA มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-02-2551 เวลา ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุภาวดี จันทภูมิ 2. นางผ่องใส เจนศุภการ 3. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน