ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11383

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทุก ๆ pcu

เพื่อ --ส่งบัตรประกันสุขภาพ ฯ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-02-2551 เวลา ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษณี กุลบ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน