ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11412

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หน่วยปฏิบัติการณ์จิตวิทยา นย.

เพื่อ --ร่วมพิธีปิดค่ายยาเสพติดแทนผอ. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-03-2551 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 07-03-2551 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน