ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11435

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 5 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองเบาหวานวัดป่ายุบ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-03-2551 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 19-03-2551 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุพัณณดา ช้างจันทร์ 2. นางสุรี ยวงลำใย 3. นางเดือนฉาย รัตโนสถ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน