ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1144

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนทุกแห่ง

เพื่อ --ติดตามงานส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 04-10-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน