ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1149

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม audit เวชระเบียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-10-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 06-10-2547 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนัญญา ทองปั้น 2. วีรณา เอี่ยมสะอาด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน