ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1150

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือดผู้ป่วย HHC มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-10-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-10-2547 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง มาลินี บำรุงเมือง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน