ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11545

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2551 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 19-03-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา ปริตตะอาชีวะ 2. นส.วารุณี กิตติกุลวานิช 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน