ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11552

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านอาหารสีฟ้า

เพื่อ --ภารกิจผู้อำนวยการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-03-2551 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 22-03-2551 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนเรศ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน