ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11554

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมMCH board มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-03-2551 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 20-03-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญเบญจวรรณ 2. ผ่องใส 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน