ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11557

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ผู้ใหญ่หมู่ที่ 6

เพื่อ --ประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-03-2551 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 24-03-2551 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. พิมลพร คดีธรรม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน