ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11568

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ --ประชาคมหมู่บ้าน(รับพยาบาลที่ห้องER มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-03-2551 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 24-03-2551 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. อิงอร แก้วแหวน 3. มัตติ่น บุญพยุง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน