ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1157

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )

เพื่อ --รับเตียงผู้ป่วยที่ประชาชนบริจาค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2547 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 06-10-2547 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางยุพิน บัววัฒนา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน