ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11574

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-03-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-03-2551 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางศรีประไพ โพธินิล 3. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรม

4. ทญ.อัมพิกา โอวาทวรกิจ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน