ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11577

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.กรุงเทพพัทยา

เพื่อ --ประชุมการดำเนินศูนบย์แจ้งเหตุและสั่งการ EMS ครั้งที่ 5 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-03-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-03-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นราพร เฉลยไตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน