ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11590

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผู้สูงอายุกม.1

เพื่อ --กิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ,จัดรายการวิทยุชุมชน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2551 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-04-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. สมจิตร เหมบุตร 3. บัวแก้ว แต่งแดน

4. สุชารี 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน