ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11601

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ระยอง

เพื่อ --ไปดูตัวอย่างเครื่องอบฆ่าเชื้อ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-04-2551 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 09-04-2551 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 2. นางสำเนียง สุขคุ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน